LESSEN uit AO: Arbeider sterft tijdens herstelling nadat nietsvermoedende techniekers de machine weer aanzetten

Zaterdagmorgen 5 september 2020 gebeurde er een dodelijk arbeidsongeval (AO) bij een producent van bouwmaterialen. Een 61-jarige man liet het leven toen twee technici een machine opnieuw in werking stelden waar hij ingeklommen was om een defect op te lossen. Ze waren niet bewust van zijn interventie. Hij werd geplet in de machine.

Onderhoud of inspectie van machines en installaties vormen een risicovolle aangelegenheid. Preventie is een absolute vereiste. Zorg daarom voor een strikte procedure met duidelijke preventiemaatregelen. Vaak worden beveiligingen of afschermingen verwijderd waardoor er extra risico's ontstaan. In deze uitzonderlijke situaties is het nodige vakmanschap vereist en moeten bijkomende veiligheidsmaatregelen genomen worden.

Een LOTO-procedure voor technische interventies biedt de veiligheidsoplossing voor machineonderhoud -of herstel. LOTO staat voor lock out tag out. Het is een procedure waarbij veiligheidssloten, vergrendelingen (lock outs) en veiligheidstags (tag outs) worden gebruikt voor het veilig en energieloos werken aan machines of processen. Hierbij worden alle energiebronnen geïsoleerd, vergrendeld en voorzien van een tag voor aanvang van het werk.

LOTO-procedure

Als je begint aan een job waarvan de risicoanalyse laat zien dat er reëel gevaar bestaat op schade of een verwonding is de eerste maatregel om het risico uit te schakelen. Schakel het risico uit bij de bron, de energietoevoer stopzetten en de installatie te vergrendelen. Een lock-out/tag-out treedt in werking. Een LOTO is van toepassing op alle machines en installaties tijdens onderhouds-, controle-, herstellings- of reinigingswerkzaamheden waarbij een uitschakeling van de normale afscherming en beveiligingen vereist is. Plaats op de machine een waarschuwingsbord ter ondersteuning.

Deze procedure is niet van toepassing op:

• Kleine tussenkomsten in de normale werking van de machines, mits de aanwezigheid van adequate veiligheidssystemen.
• Als er permanente controle bestaat over de uitgeschakelde energie, bijvoorbeeld bij kleine machines of wanneer het risico voor onvoorziene inschakeling niet bestaat.

Lock Out is niet zonder gevaren!

Het is veilig zolang iedereen strikt de afspraken naleeft. Hier ontstond een gevaarlijk scenario, waarbij een tweede operator met een reservesleutel het slot opent. Dit kan dit ernstige gevolgen hebben, zoals uit het arbeidsongeval blijkt.

Omzeilen van de veiligheidscomponenten

Er bestaan vele motieven voor manipulatie van de beveiligingen: routinematig werken, gewenning, sociale druk van collega’s of direct leidinggevenden, verhoogde productiviteit, gebrek aan coördinatie,… De veiligheidscultuur is essentieel: tal wat leidinggevenden tolereren het uitschakelen van beveiligingen.

Soms worden ergonomische tekortkomingen van de machine als aanleiding genoemd. De beveiligingen bemoeilijken de toegang en het zicht, wat zorgt voor een trager werkritme. Ga dan niet zelf op zoek naar oplossingen, maar bekijk samen met je directe operationele leidinggevende en de preventieadviseur hoe je een ergonomisch beter alternatief vindt. Zet elkaars expertise in. Het verplaatsen van de veiligheidsschakelaar naar een makkelijk bereikbare plek kan volstaan.

Verder zijn korte storingen en bijna-ongevallen de oorzaak van spontane aanpassingen en manipulaties. Als de bediener van de installatie een handigheidje vindt als oplossing, blijft de machine draaien zonder te moeten stoppen. Hij of zij voelt zich niet verplicht de storing of het incident te melden en naar een veiligere oplossing te zoeken. Om al deze redenen biedt een goede opleiding over leerprocessen en begeleiding door ervaren operatoren een toegevoegde waarde.

In de databank van INNIWISE is er een 'procedure veilig vergrendelen’ opgenomen. Mensura heeft een interessante infographic hierover gemaakt.

Herman Verdyck