Mentale gezondheid in COVID-19-tijden

De media spelen, net zoals bij andere rampen, een belangrijke rol bij het vormen van de perceptie bij de bevolking. Mediakanalen spelen een cruciale rol bij het ervaren van het risico en de veiligheid. Herhaalde en duidelijke boodschappen (bv. Tv-specials, speeches) moeten en kunnen kalmte en burgerlijke gehoorzaamheid creëren. Ze moeten de strijd aangaan met ‘fake news’ en desinformatie. De angst zit er momenteel meer in dan bij SARS- en MERS-epidemieën, mogelijks te wijten aan de overvloedige mediabelangstelling. De angst voor infecties wordt door sommige politici en leiders gebruikt, misbruikt om er garen bij te spinnen. Angst en onzekerheid worden bij een pandemie door een nieuw micro-organisme, en zeker in het begin, aangewakkerd omdat de overdrachtswijze, virulentie en besmettelijkheid niet (goed) gekend zijn.

Het wekenlang wonen en telewerken in en rond “ons kot” verhoogt het stressniveau bij menigeen. Er ontstaan onder meer slaapstoornissen, concentratieproblemen alsook relationele spanningen. Daarbovenop komt de huidige en toekomstige economische en financiële onzekerheid. Mensen gaan soms meer risicogedrag vertonen, zoals meer roken, drinken, drugs gebruiken, roekeloos rijden, onveilig werken, … als gevolg van de vele onzekerheden.

In al de hectiek van een pandemie, met de focus op de talrijke biologische aspecten, mag de psychologische impact niet ondergesneeuwd geraken. Er moet dus voldoende aandacht zijn voor de psychologische aspecten van social/physical distancing, quarantaine en infectie-inperkende maatregelen. Zelfs bij mensen zonder een psychiatrische voorgeschiedenis, kan isolatie een breed gamma van psychische responses zoals depressie, acute stress, post-traumatic stress disorder (PTSD), slaapstoornissen, paniekaanvallen en angstsymptomen uitlokken. Mensen met onderliggende psychiatrische ziektes kunnen een opstoot krijgen van hun symptomen (bv. delirium, psychose). Mensen die ziek zijn of in quarantaine verblijven krijgen soms te maken met schaamte, schuld of stigma.

IT-oplossingen kunnen soelaas bieden om virtueel toch te kunnen connecteren als direct contact niet mogelijk is. De moderne technieken stellen zorgverleners in staat om via conference platforms (Skype, Zoom, MS Teams, …) de behandeling in of verder te zetten. De humane aspecten bij massale sterfte (rouwen, religieuze rituelen, familie) mogen zeker niet uit het oog verloren worden. De psychologische ondersteuning moet multidisciplinair opgebouwd zijn.

Wereldwijd verrichten gezondheidswerkers werk onder een enorme druk en dienen ze moeilijke en soms onmogelijke beslissingen te nemen. Ook zij krijgen mogelijks te maken met depressie en angsten. Er is daarenboven angst om zichzelf en hun eigen familieleden te besmetten. De balans tussen eigen professionalisme, altruïsme en persoonlijke angsten kunnen zorgen voor innerlijke conflicten. Ik zal dit verder uitklaren in de onderstaande paragrafen.

Moreel letsel versus post-traumatische groei

Het begrip ‘moral injury’ vindt zijn oorsprong bij militairen, die vaak ‘potentially morally injurious experiences’ (PMIEs) ondergaan. Het is de psychologische nood of intense wroeging die het resultaat is van acties, of juist het ontbreken van acties, die een persoon zijn eigen moreel besef of ethische code met voeten treedt. Het draait dus om een gewetensconflict en schuldgevoel. In tegenstelling tot mentale aandoeningen zoals depressie en post-traumatic stress syndrome /disorder (PTSS of PTSD), is een moreel letsel geen mentale aandoening of pathologie. Het is daarenboven juist realistisch en redelijk. Maar diegenen met een moreel letsel krijgen meer te maken met negatieve gedachten over zichzelf of anderen (“Ik ben een verschikkelijk iemand”, “Mijn bazen trekken zich het leven van andere personen niet aan”), alsook intense gevoelens van schaamte, schuld en walging. Al deze symptomen kunnen op hun beurt wel bijdragen tot het ontwikkelen van psychische moeilijkheden, waaronder depressie, PTSS en zelfmoordgedachten. Alleen omtrent het ontwikkelen van depressies en PTSS na PMIEs is het verband zeer duidelijk aangetoond in een systematische en meta-analyse van Williamson en collega’s (2018). Voor suïcidaliteit zou het eerder om een indirect effect kunnen gaan. Voor het ontwikkelen van angstigheid en vijandigheid waren de resultaten niet eenduidig.

In het geval van moreel letsel zien we de verschuiving van psychische stoornis (ziekte) na een traumatische ervaring (de diagnose PTSS ) naar een morele kwestie (moreel dilemma, gewetensconflict, schuld).

Daar tegenover staat dat een bepaalde vorm van ‘post-traumatische groei’, een term die een versterking van veerkracht, achting, vooruitzichten en waardes beschrijft, zich ook kan ontwikkelen. Of personen een letsel oplopen ofwel groeien, hangt af van hoe ze voor, tijdens en na een incident ondersteund worden.

Morele nood

Morele nood of ‘moral distress’ is te onderscheiden van emotionele nood, burn-out en post-traumatische stress. Het gaat erom dat de eigen professionele integriteit en de daarbij horende verplichtingen geweld worden aangedaan, alsook met het gelijktijdig gevoel, ingeperkt te zijn om ethisch de juiste beslissingen te nemen. Het komt meer voor als er een slecht ethisch klimaat heerst waarbij er weinig steun is van de ‘peers’ en leidinggevenden, bij een gebrek aan steun van collega’s en patiënten, en bij een gebrek aan de mogelijkheid om te wegen op de te nemen beslissingen (Lamiani et al., 2015). De relaties tussen morele nood en de inhoud van de job zijn wat controversiëler. Toch wordt gezien dat werken in de acute zorg en het niet hebben van voldoende tijd voor de zorgtaken deze nood verhogen. Morele nood is geassocieerd met verminderde jobtevredenheid, met tevredenheid met de kwaliteit van de verleende zorg en met de intentie om ontslag te nemen of effectief de job te verlaten (volgens het zogenaamde ‘crescendo model’ van Epstein & Hamric, 2009). Het verband met burn-out en morele nood is in de studies niet eenduidig. Studies vonden dat 2 van de 3 componenten van burn-out, namelijk emotionele uitputting en depersonalisatie, aanwezig kunnen zijn. Een aantal studies toonden aan dat morele nood aanleiding kan geven tot gevoelens van boosheid, frustratie, schuld, eenzaamheid, angst, zwaktegevoel en emotionele terugtrekking.

Moral residue

Het cumulatief effect van onopgeloste morele nood kan aanleiding geven tot ‘moral residue’ (Webster & Baylis, 2000). Het manifesteert zich als schuld, schaamte of zelfs ‘self-blame’.

Eens de crisis voorbij is, is het dus tijd om te reflecteren en te leren van de buitengewone moeilijke ervaringen om tot een betekenisvol in plaats van een traumatisch verhaal te evolueren. Bij de event debriefing moet er stilgestaan worden bij het feit dat zelfs lang na de pandemie er langdurige en pas laatoptredende psychologische implicaties kunnen optreden (het mentale ‘iceberg effect’ genoemd).

Wim Van Hooste, arbeidsarts

Bronnen :
Brinkgreve C, Molendijk T. Teddyberen strooien. Moral injury: van ziekte naar schuldgevoel. Essay in De Groene Amsterdammer, 21 januari 2016.
Greenberg N, Docherty M, Gnanapragasam S, Wessely S. Managing mental health challenges faced by healthcare workers during covid-19 pandemic. Br Med J 2020; 368: m1211.
Ho CSH, Chee CYI, Ho RCM. Mental health strategies to combat the psychological impact of COVID-19 beyond paranoia and panic. Annals, Academy of Medicine, Singapore, 2020.
http://www.annals.edu.sg/pdf/s...
Lamiani G, Borghi L, Argentero P. When healthcare professionals cannot do the right thing: A systematic review of moral distress and its correlates. J Health Psychol 2015; 1-17.
Morganstein JC, Fullerton CS, Ursano RJ, Donato D, Holloway HC. Pandemics: Health Care Emergencies. Textbook of Disaster Pyschiatry, Part IV: Chapter 18, Cambridge.
https://www.cambridge.org/core...
Oh Y, Gastmans C. Moral distress experienced by nurses: A quantitative literature review. Nursing Ethics 2015; 22: 15-31.
Tucci V, Moukaddam N, Meadows J, Shah S, Galwankar S, Kapur GB. The forgotten plague: Psychiatric manifestations of Ebola, Zika and emerging infectious diseases. J Glob Infect Dis 2017; 9: 151-6.
Williamson V, Stevelink SAM, Greenberg N. Occupational moral injury and mental health: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2018; 212: 339-46.