‘Nieuwe kijk op veiligheid’ en ‘veiligheid anders’ na de coronapandemie
De coronapandemie toonde de zwakheden van het huidig veiligheidsbeleid en risicomanagement aan. Wie had ooit gedacht dat door problemen in de supply-chain er een tekort op mondmaskers zou kunnen ontstaan? Wie had ooit gedacht dat ‘een griepje’ zo moeilijk te beheersen zou zijn? Wie had gedacht dat contact-tracing, ondanks onze hoogtechnologische maatschappij waarin we leven en waarin alles razendsnel evolueert, zo moeilijk – tot nu toe zelfs niet – kan worden ingevoerd? Een belangrijke en relatief eenvoudige maatregel blijkt in de praktijk moeilijk in te voeren.
Verlaten van de risicoanalyse als basis van een preventiebeleid
Een nieuwe kijk op veiligheid en op het risicomanagement is nodig. Maar als we spreken over ‘nieuwe kijk’, wat is dan de 'oude kijk'? We kunnen toch niet zeggen dat het gaat om een nieuwe kijk zonder risicoanalyse en -evaluatie. Er is al langer discussie over het nut van een (goede, sic) risicoanalyse. Er is al langer discussie over de vraag of een risicoanalyse voor elektrocutie of psychosociale belasting een goede manier is om het veiligheids- en gezondheidsmanagement handen en voeten te geven, laat staan te kwantificeren.
En toch, deze nieuwe kijk na corona heeft dit bevestigd: de risicoanalyse en -evaluatie zoals we die nu kennen is ten dode opgeschreven wegens zinloos. De bestaande risicoanalyse werd niet gebruikt tijdens de coronapandemie en de aanpassing van de bestaande risicoanalyse of de opmaak van een nieuwe, hebben weinig nut gehad. De risicoanalyse leeft niet onder de werknemers. Een hedonistische calculus is enkel voor de preventieadviseur en om aan de inspectiediensten te tonen: administratieve veiligheid aanwezig dus zonder enige meerwaarde. Het management zegt: maak me maar op, dan zijn we in orde. Maar in het atelier of op de bouwplaats is de risicoanalyse en -evaluatie een dood document. Dus 'oud' is, een aanpak van veiligheid en gezondheid door het voor alles en nog wat opmaken van een risicoanalyse. De nieuwe kijk op veiligheid is zonder risicoanalyse, maar wel met het nemen van maatregelen zoals de afstandsregels, de gescheiden looproutes, de hand- en hoesthygiëne, het werken vanop afstand, de goede afspraken met contractoren, enz. Allemaal preventiemaatregelen waarvoor de risicoanalyse en -evaluatie in elk geval al niet nodig waren.
Minder management en meer operationele veiligheid
In de nieuwe kijk op veiligheidsmanagement, wordt het top-management minder belangrijk. Verkeerdelijk werd reeds door Heinrich (axioma ‘management has the best opportunity and ability to prevent accident occurance’, Heinrich, 1941) steeds voorgehouden dat het top-management een grote invloed had en heeft op veiligheid in de organisatie. Dit komt tot stand door het expliciteren van een missie en een visie, van het geven van het goede voorbeeld, door hun betrokkenheid, door het voorzien in voldoende middelen voor het uitvoeren van het veiligheids- en gezondheidsbeleid, enz. Dergelijke benadering – ontkracht door de coronapandemie – werd overgenomen in het kwaliteitsmanagement en in de ISO-managementsysteemnormen (hoofdstuk 5 van ISO 45001). Door de coronacrisis blijkt deze nadruk op het top-management minder belangrijk dan voorheen werd gedacht. Maar zelfs al vóór de coronapandemie bleek uit onderzoek dat de invloed van de directe collega’s op veiligheid en gezondheid vele malen groter is dan de invloed van het topmanagement.
Allerhande procedures en regels hebben weinig meerwaarde gehad tijdens de coronapandemie, en toonden hun zinloosheid. Er is en er was geen ‘one fits all’ manier van aanpakken, er is geen standaardisatie of beheersing via controle mogelijk. Training en opleiding op het gebied van COVID was ook niet relevant, het opleiden en trainen van de werknemers tijdens de COVID des te meer.
De nieuwe kijk na corona
De oude kijk op veiligheid of de ‘old view’ van Heinrich staat in contrast met een andere en nieuwe kijk op het gebied van veiligheid. Auteurs zoals Hollnagel (resilience engineering, safety I & safety II), Dekker (safety differently) of Conklin (Human & Organizational Performance) hebben – terecht – veel kritiek op de manier waarop veiligheid en gezondheid in vele organisaties wordt aangepakt.
De nieuwe aanpak is meer pro-actief, de oude aanpak is meer reactief door te reageren op ongewenste gebeurtenissen. De nieuwe aanpak kijkt naar wat goed gaat, een positieve aanpak, daar de oude aanpak keek naar wat mis gaat. De oude aanpak ging uit van onderliggende oorzaken die moeten ‘ontdekt’ worden via allerhande arbeidsongevallenonderzoeken. De nieuwe aanpak gaat uit van het onderzoeken van die dingen die normaal goed gaan, en soms fout gaat (Hollnagel, 2014). De nieuwe aanpak gaat uit van complexiteit, permanente verandering en variabiliteit en de oude aanpak ging uit van een stabiele veiligheidsaanpak gebaseerd op procedures om variabiliteit tegen te gaan. De nieuwe aanpak vindt dat een arbeidsongeval moet kijken naar het gehele systeem en de context waarbinnen wordt gewerkt, holistische dus, en dat het onderzoek niet kan gereduceerd worden tot enkele oorzaken (Dekker, 2003; 2010; 2011). In de 'new view' worden werknemers niet aanzien als de zwakke schakel, zoals bij Heinrich, maar juist als oplossing voor zwakke systemen. Werknemers moeten gewaardeerd worden voor hun expertise om systemen veiliger te maken en hun flexibiliteit in het aanpassen aan nieuwe situaties. De nieuwe kijk op veiligheid heeft broertje dood aan bestraffing of modernere terminologie die rechtstreeks van Heinrich en het scientific management komt ‘een consequentiebeleid’, al dan niet gebaseerd op de Life Saving Rules LSR’s.
| Old view vóór corona | New view na corona |
|---|---|
| Menselijke fouten zijn de belangrijkste oorzaak van ongevallen. | Menselijke fouten zijn niet de oorzaak van ongevallen maar een symptoom van dieper liggende oorzaken. Menselijk handelen is niet de conclusie maar een start van analyse. |
| Systemen zijn inherent veilig door ontwerp en bouw. De inherente veiligheid van systemen wordt tenietgedaan door onveilig gedrag. | Systemen zijn niet inherent veilig door ontwerp. Er zijn ‘latent failures’ en conflicterende doelstellingen. Veiligheid wordt gemaakt door de dagdagelijkse activiteiten en interacties met het systeem, met continue aanpassing aan de systeemfouten. |
| Veiligheid verhogen door aandacht te schenken aan het verminderen van menselijke fouten en onveilig gedrag. Dit kan door selectie, opleiding, regels, compliance en technische interventies. | Onveilig gedrag is een gevolg van de context waarbinnen de werknemers werken. Analyse van de context en de interacties verhoogt veiligheid. Compliance is geen doel, zoals zero-ongevallen geen doel is. |
| Eenheid van bevel | Bevelsmacht is verdeeld |
| Wat het top-management of de preventiedienst zegt, moet worden gedaan. De preventiedienst voert het veiligheidsbeleid. | Wie een expert is en het werk kent, zal zeggen wat gedaan moet worden. De operationele lijn voert het veiligheidsbeleid. |
| Beheersing door regels en procedures. Beheersing door processen en bureaucratie. | Beheersing door inzicht en context. Aanpassing door wederzijdse coördinatie en afstemming. |
| Streven naar zo veel mogelijke voorspelbaarheid en standaardisatie. | Streven naar diversiteit en innovatie. |
Conclusie
De ‘new view’ veiligheid gaat uit van nieuwe auteurs zoals Hollnagel, Dekker of Conklin. Zij zetten zich af tegen veiligheid ‘old view’ en komen tot Safety II, resilience engineering of HPO. Deze tegenstelling old versus new view kan ook worden toegepast op de tegenstelling vóór en na corona. Na corona zal de risicoanalyse en -evaluatie aan belang verminderen in het voordeel van de concrete maatregelen, zal de rol van de operationele uitvoerders belangrijker worden ten opzichte van de rol van het leiderschap. Een eerder stabiele aanpak gebaseerd op conservatisme en regels en procedures, zal worden vervangen door een meer dynamische aanpak gebaseerd op complexiteit, minder regels en permanente verandering. Ook zonder corona zou deze evolutie hebben plaatsgevonden. Corona heeft deze evolutie enkel versneld.
Jan Dillen
